Coverbel Online schadeaangifte

Sinds kort kunt u uw autoschade aangeven via CRASHFORM. Een app die u kunt downloaden via Google Play of App Store.

U kan hier uw schadegeval doorgeven door het online formulier in te vullen. U hoeft niet alle velden in te vullen. Vergeet niet uw aangifte en of andere documenten te bezorgen.


		Uw contactgegevens
Uw naam  *
Telefoon / GSM 
Uw E-mail  *
Uw geboortedaum 
Uw bericht 
 
Informatie over de schade / ongeval
Datum schade 
Soort schade 
Contractnummer: 
Verzekeringsmaatschappij 
Beschrijving van de schade 
Omstandigheden van het gebeuren 
 
Tegenpartij / derden
Naam tegenpartij 
Adres 
Postcode + gemeente 
Telefoon 
Verzekeringsmaatschappij + polisnummer 
 
Verbaliserende overheid
Werd een PV opgesteld JaNeen
PV-nummer indien gekend 
Ademtest / bloedproef genomen NeenJa, negatief resultaatJa, positief resultaatJa, weet resultaat niet
 
Indien schade auto
Wie is er volgens u aansprakelijk? 
Naam en adres van uw hersteller 
Waar bevindt zich het voertuig nu? 
 NeenJa voertuig buiten gebruik
 
Getuigen
Naam + contactgegevens getuigen 
 
Indien gekwetsten
Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letstel 
 
Upload documenten
Upload document / schadeaangifte / foto's 
 
Validatie
Geef een willlekeurig getal van 2 cijfers zonder spaties *Voorbeeld: 12
Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg

Online schadeaangifte

Uw contactgegevens

Informatie over de schade / ongeval

Tegenpartij / derden

Verbaliserende overheid

Indien schade auto

Getuigen

Indien gekwetsten

Upload documenten

Validatie

Meld u aan voor onze nieuwsbrief